Характеристика повреждений голеностопного сустава и их лечение.
Повреждения голеностопного сустава относятся к наиболее частой травме нижних конечностей. При этом переломы лодыжек, по разным данным, составляют в структуре переломов голени от 35 до 60 %. Что касается элементов голеностопного сустава, то на переломы его костей приходится 80-90 %, на нарушение целости связочного аппарата – 10-12 %, на вывихи и подвывихи стопы – 3-4 %.
В данной статье рассматриваются анатомические и биомеханические особенности повреждения голеностопного сустава, тактика обследования и ведения пострадавших, результаты лечения.
Основными составляющими голеностопного сустава являются большеберцовая, малоберцовая, таранная кости, межберцовое пространство, боковые связки.
Говоря о биомеханике голеностопного сустава, можно выделить движения таранной кости относительно берцовых костей и движения малоберцовой кости относительно большеберцовой в переднезаднем, наружновнутреннем, краниокаудальном и ротационном направлениях.
Повреждение голеностопного сустава может возникнуть в результате форсированной внутренней ротации и приведения стопы (супинационно-аддукционный перелом – перелом Мальгеня) либо форсированной наружной ротации и отведения стопы (пронационно-абдукционный перелом – перелом Дюпюитрена).
Переломы берцовых костей в области голеностопного сустава бывают следующих видов: перелом наружной лодыжки (или диафиза малоберцовой кости), внутренней лодыжки, заднего, переднего либо передненаружного края большеберцовой кости, внутренней половины большеберцовой кости, оскольчатые переломы дистального суставного конца берцовых костей, переломы дистального метадиафизарного отдела берцовых костей (внесуставные). Из повреждений мягких тканей, которые часто сопутствуют переломам и приводят к серьёзным осложнениям, в первую очередь нужно назвать разрыв связок дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки, хотя при травме голеностопного сустава это случается не всегда.
Переломы большеберцовой кости бывают около- и внутрисуставными, последние в свою очередь делятся на полные и неполные. Линия перелома может проходить через внутреннюю лодыжку, задний край большеберцовой кости, её задневнутренний, передневнутренний или передненаружный, а также дистальный метадиафизарный отделы.
Малоберцовая кость может повреждаться на уровне нижней трети диафиза кости (надсиндесмозные), дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозные) и ниже (подсиндесмозные). По характеру такие переломы бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчатыми. При них, как и при переломах длинных костей конечностей, встречаются все виды смещения дистального отломка – по длине, ширине, под углом, по периферии (ротационное). Характер смещения (его вид и направление) зависит от механизма травмы, воздействия оставшихся целыми связок, направления тяги мышц и вертикальной нагрузки.
Смещению дистального фрагмента малоберцовой кости по длине и по периферии, к сожалению, не всегда уделяется должное внимание. Остаточное ротационное смещение дистального отломка малоберцовой кости влечёт за собой серьёзные нарушения статодинамических характеристик нижней конечности, а порой и всего опорно-двигательного аппарата.
Следствием нарушения взаимоотношений костных элементов и целости связочного аппарата является нестабильность внутреннего, наружнозаднего или переднего отдела голеностопного сустава, а иногда и нескольких его отделов. Нестабильность внутреннего отдела возникает в результате разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки. Нестабильность переднего отдела – при переломе переднего края большеберцовой кости. В остальных случаях форсированное перемещение стопы вперёд резко ограничено.
Таранная кость при травме может смещаться кнаружи, кзади, внутрь, кпереди, проксимально – при центральном вывихе, а также одновременно в нескольких направлениях. Перелом наружной лодыжки, являющейся частью малоберцовой кости и выполняющей роль стабилизирующего звена голеностопного сустава, имеет основное значение в возникновении подвывиха таранной кости и нарушении биомеханики сустава.
Травмы связочного аппарата включают повреждения медиальной (дельтовидной), передней или задней межберцовых связок, а также разрыв межкостной перепонки голени.
Повреждениями связок межберцового синдесмоза голеностопного сустава может быть частичный или полный разрыв межберцовых связок (передней и/или задней) без нарушения либо с нарушением стабильности внутреннего отдела сустава.
Трудными в плане диагностики и, соответственно, в определении тактики лечения являются частичные разрывы связок синдесмоза с нестабильностью внутреннего отдела сустава. Рентгенологически подвывих стопы отсутствует. Отсутствует и нестабильность наружнозаднего отдела сустава. Однако ввиду разрыва передней межберцовой связки при сохранности задней и нестабильности внутреннего отдела сустава наблюдаются форсированная ротация и смещение малоберцовой и таранной костей. Такой механизм имеет место и при полных разрывах связок синдесмоза с нестабильностью внутреннего отдела сустава, когда к этому присоединяется форсированное отведение малоберцовой кости. В случае полного разрыва связок при стабильности внутреннего отдела сустава отмечается форсированное отведение малоберцовой кости и отсутствует форсированная ротация.
Переломы обеих лодыжек сопровождаются нестабильностью внутреннего и наружнозаднего отделов голеностопного сустава, что является причиной присоединения функциональной ротационной нестабильности. Это затрудняет фиксацию в правильном положении отломков сустава, достигнутую репозицией при наложении гипсовой повязки.
Переломы заднего края большеберцовой кости могут сочетаться с переломом одной или обеих лодыжек. Такой перелом возникает под действием травмирующей силы и сил натяжения связок, прикрепляющихся к задней поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Плоскость его обычно находится ближе к фронтальной плоскости.
Решение вопроса о необходимости репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости зависит от размеров этого фрагмента и величины его смещения. Показаниями к указанным манипуляциям являются размер отломка более 1/3 суставной поверхности большеберцовой кости и смещение его вверх более чем на 2 мм.
Репозиция отломков большеберцовой кости осуществляется закрытым или открытым путём. Необходимо добиться полного восстановления суставной поверхности лодыжки и большеберцовой кости. С целью фиксации отломков последней через них проводятся репонирующие спицы (в дальнейшем возможно их перемещение для коррекции) и базовые спицы с упором во фронтальной плоскости.
Отломки малоберцовой кости также репонируются открытым или закрытым способом. Фиксация достигается проведением спиц с упором через отломки в сагиттальной плоскости на разных уровнях.
Правильное взаимоотношение берцовых костей достигается при закрытой или открытой репозиции отломков с правильной установкой малоберцовой кости в малоберцовой вырезке большеберцовой кости.
Чтобы добиться правильных взаимоотношений таранной кости с берцовыми, нужно устранить её смещения как во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так и по периферии (ротационного).
Для восстановления передней межберцовой связки необходимы восстановление правильных анатомических соотношений в малоберцовой кости, её естественная установка и надёжная фиксация в малоберцовой вырезке большеберцовой кости, затем связку сшивают.
При застарелых травмах, сопровождавшихся вывихом или подвывихом таранной кости, производили реконструкцию малоберцовой кости. Для этого прибегали к косой остеотомии на уровне синдесмоза с перемещением дистального фрагмента кнутри, вниз, кпереди и внутренней ротацией, что позволяло восстановить взаимоотношения таранной и большеберцовой костей.
В послеоперационном периоде пациенты, помимо симптоматической терапии получали противовоспалительное лечение (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики), а также сосудистую терапию (ангиопротекторы, спазмолитики), хондропротекторы, в том числе гомеопатического ряда. С первых суток после операции назначали ЛФК по индивидуальному восстановительном курсу с методистом, физиотерапию. По возможности проводили лазеротерапию и гипербарическую оксигенацию для ускорения заживления ран и уменьшения отёка.
Благодаря такому лечению функция сустава начинала восстанавливаться в самые ранние сроки после операции. Отсутствие спиц на костях стопы позволяет сохранить естественное взаимоотношение таранной и большеберцовой костей и даёт возможность движений в повреждённом суставе. Ранняя активизация пациентов предупреждает развитие сердечно-сосудистых и неврологических осложнений. Малая травматичность вмешательства в сочетании с антибиотикопрофилактикой снижает риск инфекционных осложнений. Применение комплексной послеоперационной терапии на фоне минимальных внутрисуставных манипуляций предотвращает развитие деформирующего остеоартроза. Все эти факторы способствуют значительному сокращению сроков лечения.
Нами проведён анализ лечения в травматолого-ортопедическом отделении Волынской больницы 55 пациентов с травмой голеностопного сустава и её последствиями. Среди них преобладали мужчины (36 человек) активного возраста. Из общего числа пациентов 13 были оперированы в течение 1 недели с момента травмы, 38 – в течение 3 недель и 4 – в более поздние сроки.
Предоперационное обследование включало клиническую оценку состояния мягких тканей в зоне повреждения, рентгенографию области травмы, КТ с реконструкцией изображения в трёхмерном и мультипланарном режимах, МРТ, ультразвуковое ангиосканирование глубоких и поверхностных вен нижних конечностей.
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма голеностопного сустава.
В качестве примера приводим МР томограмму голеностопного сустава больного с застарелым повреждением, у которого на первичном этапе оказания помощи в сустав была проведена диафиксирующая спица (рис. 1). Видны разорванные связки межберцового синдесмоза и деструктивные изменения суставного конца большеберцовой кости в зоне проведения спицы.
Что касается методов лечения, то мы отдавали предпочтение наружному остеосинтезу по Илизарову. На наш взгляд, он минимально травматичен, обеспечивает точную репозицию костных фрагментов, сохранение адекватного кровообращения в отломках и мягких тканях, что немаловажно в предупреждении развития деформирующего артроза, а также создаёт оптимальные условия для ранней активизации больных, физической и социальной реабилитации.
Оперативное вмешательство при травмах голеностопного сустава имеет целью репозицию и фиксацию отломков берцовых костей, восстановление взаимоотношений берцовых костей, а также таранной кости с берцовыми костями, восстановление передней межберцовой связки. У пациентов с застарелой травмой проводится реконструкция малоберцовой кости.
У больных с переломом берцовых костей в области голеностопного сустава общим правилом является проведение остеосинтеза только берцовых костей – ни одна спица не проводится через кости стопы. Это позволяет с первых дней после операции проводить полноценное восстановительное лечение. Исключение составляют случаи разрыва дельтовидной связки и некоторые застарелые переломы, сопровождающиеся остеопорозом дистального фрагмента малоберцовой кости.
Рассмотрим наиболее часто встречавшиеся в нашей практике виды переломов костей голеностопного сустава и применявшиеся методики чрескостного остеосинтеза.
При пронационно-абдукционных переломовывихах, если перелом находится выше синдесмоза – на уровне нижней трети диафиза малоберцовой кости (он может быть поперечным, косым, винтообразным, оскольчатым), при наличии подвывиха таранной кости происходит полный разрыв связок дистального межберцового синдесмоза. Чрессиндесмозные переломы, как правило, косые, что связано с действием травмирующей силы, которая пронирует и отводит стопу в голеностопном суставе, при этом, однако, передняя межберцовая связка удерживает дистальный конец проксимального отломка малоберцовой кости. Дистальный отломок малоберцовой кости ввиду прочности задней межберцовой связки отрывает место её прикрепления на задней поверхности большеберцовой кости, что и определяет направление плоскости перелома малоберцовой кости - сверху вниз и сзади вперед. Дистальный отломок малоберцовой кости смещается назад, вверх, наружу и ротируется кнаружи. Этому соответствует и направление подвывиха таранной кости.
Пронационно-абдукционные переломы часто сочетаются с переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки. Линия перелома внутренней лодыжки может проходить ближе к горизонтальной или сагиттальной плоскости. Отломок внутренней лодыжки смещается вниз, вперед, наружу и может ротироваться кнаружи. При таких повреждениях часто происходит перелом заднего края большеберцовой кости.
Операцию начинают с проведения спицы с напайкой параллельно наружному краю стопы сзади вперед через дистальный отломок малоберцовой кости перпендикулярно продольной оси кости на уровне синдесмоза (2-3 мм выше суставной щели). При надсиндесмозных переломах малоберцовой кости параллельно предыдущей проводится еще одна спица, форму которой (с упорной площадкой или без нее) подбирают в зависимости от характера перелома малоберцовой кости и величины смещения дистального отломка кзади. Концы спиц фиксируют на кольцевидной опоре, которая соединяется с такой же опорой, расположенной на уровне средней трети голени, резьбовыми стержнями. С помощью дистальной опоры производится репозиция перелома и устраняется подвывих стопы. Достигнутое положение фиксируется спицей с напайкой, которая проводится на уровне проксимальной опоры перпендикулярно продольной оси кости снаружи внутрь и крепится на последней из указанных опор.
Далее проводится спица с напайкой через большеберцовую кость на уровне дистальной опоры во фронтальной плоскости изнутри кнаружи, крепится к этой опоре. Затем проводится спица через проксимальный отломок малоберцовой кости спереди назад, ближе к зоне перелома и фиксируется на кронштейнах, установленных на проксимальной опоре. Контрольная рентгенография позволяет определить стояние отломков малоберцовой кости и положение таранной кости в голеностопном суставе.
Если имеется остаточный подвывих таранной кости кнаружи, острый конец спицы с напайкой, проведенной через большеберцовую кость на уровне дистальной опоры, натягивают кнаружи. В случае подвывиха стопы (таранной кости) кзади эту спицу натягивают от тупого конца, устанавливая на опоре в слегка изогнутом положении до натяжения. Путём натяжения спицы, расположенной на дистальной опоре и проведенной через большеберцовую кость, последнюю передвигают к дистальному отломку малоберцовой кости и при необходимости к отломку заднего края.
При надсиндесмозных переломах ввиду сокращения мышц, прикрепляемых к проксимальному отделу малоберцовой кости и межкостной мембране, действия механических сил извне происходит смещение проксимального отломка малоберцовой кости кнутри. Это изменяет направление тяги указанных мышц и уменьшает расстояние между местами их прикрепления и стопой, что имеет следствием ослабление активной фиксации синдесмоза с разорванными в результате травмы связками. Поэтому для репозиции данного отломка через него проводят спицу, которую фиксируют на кронштейнах в изогнутом положении и натягивают.
Фиксация внутренней лодыжки осуществляется двумя способами. Если линия перелома проходит ближе к сагиттальной плоскости, после ручной закрытой или открытой репозиции проводят фиксирующую спицу с напайкой через оба отломка под углом 60 снизу вверх изнутри кнаружи с небольшим отклонением по горизонтальной плоскости (на 20). Её острый конец с помощью штуцера и кронштейнов крепят на проксимальной опоре, тупой конец изгибают и фиксируют к дистальной опоре. Натяжение за острый конец создает встречно-боковую компрессию в зоне перелома. Ко второму способу прибегают, когда линия перелома проходит ближе к горизонтальной плоскости. Спицу с напайкой проводят через дистальный отломок внутренней лодыжки спереди назад. Спицу на дистальной опоре устанавливают с учетом ротационного и бокового смещения, причем она должна быть изогнутой, чтобы при натяжении устранялось смещение отломка книзу. Необходимо также учитывать смещение кпереди, которое удается устранить натяжением этой спицы за острый конец.
Смещение заднего края большеберцовой кости устраняют во время оперативного вмешательства после контрольной рентгенографии, которую в этих случаях проводят с использованием ориентиров, определяющих положение заднего края. С целью репозиции через этот отломок проводят спицу параллельно плоскости, находящейся ближе к фронтальной плоскости перелома сзади малоберцовой кости.
В отличие от методики, разработанной в Курганском НИИЭКОТ мы не проводим спицу через отломки заднего края большеберцовой и дистальный отломок малоберцовой кости, поскольку она может фиксировать эти отломки в несколько смещенном относительно друг друга положении. Хотя указанные отломки смещаются в одном направлении, величина смещения ввиду их гибкой связи (за счет связок) в норме может быть разной. Проведенную через отломок заднего края спицу фиксируем на дистальной опоре с учетом смещений. Придание ей изогнутого положения в направлении вперед и вниз позволяет при натяжении низвести отломок и достичь компрессии между костными фрагментами.
При разрывах дельтовидной связки возникает необходимость в иммобилизации голеностопного сустава. Для этого проводят одну спицу через пяточную кость и фиксируют на дополнительно установленной опоре - полукольце.
Техника проведения спиц при пронационно-абдукционном и оскольчатом переломах дистального эпиметафиза большеберцовой кости представлена на рис. 2.
а б
Рис. 2. Методика проведения спиц при пронационно-абдукционном (а) и оскольчатом (б) переломах.
В настоящее время лечение больных с указанными повреждениями в основном сводится к репозиции и фиксации костных отломков, а вопросы профилактики развития деформирующего артроза остаются без внимания. Планирование и проведение функционального лечения часто носит эмпирический характер. В работах частично освещены вопросы систематизированного комплексного подхода к лечению больных с переломами костей в области голеностопного сустава и их последствиями. Однако отсутствует единое понимание патогенеза посттравматического деформирующего артроза. Не обоснован и не подтвержден на практике биомеханический подход к лечению указанных переломов, особенно с использованием фармакологических препаратов противовоспалительного и хондропротективного действия. Иными словами, не осуществляется профилактика одного из самых частых осложнений повреждения суставов - деформирующего артроза.
Важным направлением работы нашего отделения является ранняя восстановительная терапия, включающая фармакологическое и биомеханическое регулирование процессов в поврежденном суставе. Исходя их патогенеза деформирующего артроза, звеньями которого являются нарушение кровообращения в суставных тканях, гипоксия хряща, активизация лизосомальных ферментов, приводящие к дегенерации хряща, разработана концепция одновременной поэтапной профилактики. Применяются препараты, как традиционные в лечении деформирующего остеоартроза (нестероидные противовоспалительные препараты), так и гомеопатические хондропротекторы и хондрорегенераторы (Цель Т, Траумель С). Используется также доступная и эффективная схема общей детоксикационной терапии по Сокову с включением дезагрегантов (аспирин), спазмолитиков (но-шпа), адсорбентов (активированный уголь), ферментов (мезим-форте). Комплексное применение этих препаратов в отработанных дозах купирует болевой синдром, оказывает детоксикационное действие, способствует выведению кислых продуктов при реактивных воспалительных явлениях в суставе.
Для борьбы с гипоксией в зоне повреждения хряща назначаем курсы гипербарической оксигенации (ГБО). После 8-10 сеансов улучшалась функция сустава – увеличивался объем движений в нём, исчезал болевой синдром, уменьшалась выраженность вторичного отека. Улучшению микроциркуляции в тканях способствует и внутривенное лазерное облучение крови.
Интра- или параартикулярное введение препарата Цель Т способствует восстановлению структуры хрящевой ткани. Курс из 5 инъекций этого препарата с перерывом в 2-3 дня назначали после снятия аппарата, а пероральные формы Цель Т и Траумель С применяли и в раннем послеоперационном периоде с целью быстрого уменьшения отёка, заживления, а также купирования болевого синдрома.
В последнее время в отделении с успехом используется препарат ДОНА из класса хондрорегенераторов, который содержит необходимый для метаболизма хряща компонент – глюкозамина сульфат. ДОНА способствует восстановлению целости суставного хряща, улучшению его структуры и свойств.
Использование при наружном остеосинтезе металлоконструкций ограничивает использование физиотерапевтических методов лечения. С другой стороны, этот метод, в отличие от скелетного вытяжения или гипсовой иммобилизации, обеспечивает возможность ранней активизации больного, проведения лечебной физкультуры (ЛФК). С первых суток после операции ведется работа по правильной установке стопы, со вторых суток проводится представленный выше курс лечения, ЛФК. К концу первой недели возможны дозированные нагрузки с опорой на всю стопу. К 15-25му дню завершается первый этап реабилитации – пациент ходит с умеренной нагрузкой на оперированную конечность.
На 8-14й день пациента выписываем на амбулаторное долечивание с периодическими явками на контрольный осмотр. Снимаем аппарат в среднем на 65й день. Затем проводится описанный выше курс восстановительной терапии (10 – 14 дней).
С учётом полученных нами благоприятных результатов, представленная нами программа комплексного оперативного и восстановительного лечения больных с повреждениями голеностопного сустава может быть рекомендована для широкого использования травматолого-ортопедической практике.
Содержание раздела:
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Контактные телефоны отделения:
(495) 210-1020
(495) 580-4944
(495) 580-4945
e-mail:
bagirov@hotbox.ru
